Apellidos:      Nombre:
     Dirección:
     Ciudad:      CP:
     Teléfono de contacto:      Email:
     Nº Colegiado:      Especialidad:
     Colegio de médicos al que pertenece:      Cargo:
     Nombre y apellidos fiscales:
     Dirección fiscal:      CP:
     DNI/NIF:      Teléfono de contacto:
     Inscripción congresista 300€:      350€ (con acompañante):
     HOTEL MELIA CASTILLA C/ Capitán Haya, 43 28020 Madrid Tel. 91 567 50 00
     - Tipo de Habitación: Hab DUI (Individual):      Hab DUD (Doble):
     - Fecha Entrada:      - Fecha Salida:
     - Cena de Gala: Si:      No:


     Inscripción científica 200€: